ODVOLÁNÍ 
PROTI ROZHODNUTÍ O VYMĚŘENÍ POPLATKU ZA STUDIUM

Číslo výměru (viz IS – Student – Během studia – Stanovené poplatky):                                         .

ČÁST A – IDENTIFIKAČNÍ ÚDAJE ŽADATELE

Jméno:                                                   		Příjmení:                                                    

Kontaktní adresa:                                                                                                                        

UČO:                                                       	Telefon:                                                  	     
	
Studijní program:                                    	Studijní obor:                                             

ČÁST B – DŮVODY ŽÁDOSTI

•	studijní výsledky 
•	sociální – nutno doložit (viz zápatí žádosti)
•	zdravotní – nutno doložit (viz zápatí žádosti)
•	přerušení/ukončení studia ke dni                                      .
•	studijní pobyt v zahraničí 
•	činnost ve prospěch MU (fakulty)
•	jiné důvody – upřesněte: 

Důvody žádosti lze dále rozvést v samostatné příloze. Nedoložené důvody nebudou brány v úvahu!

ČÁST C – DŮKAZNÍ PROSTŘEDKY (k prokázaní důvodů dle části B, viz zápatí stránky)
1.	                                                                        
2.	                                                                         
3.	                                                                        
4.	                                                                        
Žádám o přezkoumání výše specifikovaného rozhodnutí z důvodů uvedených v této žádosti a příloze.

Datum:                                          		Podpis žadatele:                                                             

Důkazní prostředky: 	Sociální - nutno doložit celkový příjem domácnosti (ne výdaj!) plus popis počtu členů domácnosti a právní vztah k nim. Nezaopatřené děti (prezenční studium do 26 let věku) dokládají i příjem rodičů. Studenti starší 26 let, studenti kombinovaného studia nebo žijící ve vlastní nové rodině (ženatí/vdané) dokládají svůj vlastní příjem (a příjem manžela/-ky).
	Zdravotní – dostatečně podrobnou zprávu odborného lékaře, ze které vyplyne charakter zdravotních potíží a jejich vliv na průběh studia;
	Studijní pobyt v zahraničí – pouze pokud není v evidenci studia IS MU;
			Studijní výsledky, přerušení a ukončení studia není nutno dokládat (je dohledatelné v IS MU).